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Ácido fólico para la prevención de defectos del tubo neural Abstracto La Academia Americana de Pediatría hace suya la recomendación del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos (USPHS) que todas las mujeres capaces de quedar embarazadas consuman 400 mg de ácido fólico al día para prevenir los defectos del tubo neural (DTN). Los estudios han demostrado que la suplementación con ácido fólico periconcepcional puede prevenir el 50% o más de defectos del tubo neural, como la espina bífida y la anencefalia. Para las mujeres que han tenido previamente un embarazo afectado por defectos del tubo neural, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomienda aumentar la ingesta de ácido fólico a 4000 mg por día, comenzando al menos 1 mes antes de la concepción y continuando hasta el primer trimestre. La implementación de estas recomendaciones es esencial para la prevención primaria de estos defectos graves e incapacitantes de nacimiento. Debido a que menos de 1 de cada 3 mujeres consumen la cantidad de ácido fólico recomendada por el Servicio de Salud Pública, la Academia señala que la prevención de defectos del tubo neural depende de una campaña urgente y eficaz para cerrar esta brecha de prevención. FONDO Los defectos del tubo neural (DTN) son algunos de los defectos de nacimiento más comunes que contribuyen a la mortalidad infantil y la discapacidad grave. Defectos del tubo neural, que incluyen la anencefalia, espina bífida y encefalocele, se presentan en aproximadamente 1 de cada 1000 nacimientos en los Estados Unidos. Se estima que 1 de 4000 embarazos se ven afectados con defectos del tubo neural cada año. Más de un tercio de estos embarazos se pierden espontáneamente o terminado de forma electiva; por lo tanto, alrededor de 2500 bebés por año nacen con un defecto del tubo neural. Los resultados de 2 ensayos controlados aleatorios y varios estudios observacionales mostraron que el 50% o más de defectos del tubo neural se puede prevenir si las mujeres consumen un suplemento que contiene ácido fólico antes y durante las primeras semanas del embarazo 2., 3, además del ácido fólico en su dieta. Sobre la base de una síntesis de estos datos, el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos (USPHS) y los Centros para la Prevención de recomendaciones (CDC) Control de Enfermedades y se desarrollaron. 4., 5 Debido a la evidencia para la prevención del ácido fólico evolucionado con el tiempo, hay dos recomendaciones separadas: una para las mujeres que no tienen antecedentes de un embarazo NTD afectadas anterior y una para las mujeres que han tenido un embarazo afectado por DTN anterior. Las mujeres sin historia de una ANTERIOR embarazo afectado por DTN De los niños con defectos del tubo neural, el 95% son hijos de parejas sin antecedentes familiares de estos defectos. La evidencia hasta la fecha sugiere que la suplementación con un complejo multivitamínico que contenga 400 (0,4 mg) mg de ácido fólico previene la aparición de un 50% de defectos del tubo neural cuando se toma antes de la concepción y continuó durante el primer trimestre del embarazo. 5 El Servicio de Salud Pública recomienda que todas las mujeres en edad fértil que son capaces de convertirse embarazada toma 400 mg de ácido fólico al día. 5 La implementación de esta recomendación puede proporcionar la oportunidad para la prevención primaria de 50% o más de estos defectos congénitos graves incapacitante. La ingestión regular y permanente de ácido fólico por parte de las mujeres en edad fértil es necesaria debido a que aproximadamente la mitad de los embarazos en los Estados Unidos no son planificados, 6 y cierre del tubo neural se produce durante las primeras 4 semanas de gestación. 7 A pesar de la publicación de la recomendación USPHS en septiembre de 1992, una encuesta de 1998 mostró que el 70% de las mujeres de 18 a 45 años todavía no están siguiendo la recomendación Servicio de Salud Pública. 8 Las mujeres que han tenido un embarazo afectado por ANTERIOR NTD Entre las parejas estadounidenses que han tenido un hijo con un defecto del tubo neural, el riesgo de recurrencia es del 2% al 3% en los embarazos posteriores. 9 En 1991, el Consejo de Investigación Médica (MRC) La vitamina grupo de estudio informó de los resultados de un ensayo prospectivo aleatorio bien diseñado, la administración de suplementos de ácido fólico para la prevención de defectos del tubo neural en los embarazos de mujeres que habían tenido un hijo con un defecto del tubo neural, y el CDC publicó sus recomendaciones para el consumo de 4000 (4 mg) mg de ácido fólico. 4 Los resultados del estudio MRC concluyente demostraron que una dosis diaria de 4.000 mg de ácido fólico, además de folato en la dieta, antes y durante el embarazo temprano dado lugar a una reducción del 71% de la recurrencia de defectos del tubo neural. La adición de otras vitaminas a la dosis de ácido fólico no redujo el riesgo aún más. El uso de multivitaminas sin ácido fólico no se tradujo en un menor riesgo de defectos del tubo neural. El estudio MRC no exploró el posible beneficio de una dosis inferior a 4000 mg de ácido fólico. Sin embargo, un estudio no aleatorizado anterior llevado a cabo en el Reino Unido sugiere que una dosis más baja, 360 mg al día, resultó en una reducción comparable de recurrencia de defectos del tubo neural. 10 Aunque los efectos maternos o fetales adversos de un 4,000 g diario de dosis de ácido fólico no fueron detectados por el estudio MRC, el pequeño tamaño de los grupos de estudio excluye la detección de efectos adversos infrecuentes. Ácido fólico y ácido fólico El ácido fólico, también conocido como ácido pteroilmonoglutámico, es un compuesto sintético que se usa en los suplementos dietéticos y alimentos enriquecidos. El término ácido fólico incluye todos los compuestos que tienen las propiedades de la vitamina de ácido fólico ácido fólico incluyendo y compuestos de origen natural en los alimentos. 11 La dieta promedio en los Estados Unidos contiene 200 g de origen natural folato de los alimentos, que es menos biodisponible que el ácido fólico. 12 El consumo adicional de alimentos ricos en ácido fólico podrían aumentar la ingesta media, pero no se ha demostrado que el aumento del consumo de folato de los alimentos podría prevenir defectos del tubo neural tan eficazmente como un suplemento diario de vitaminas que contiene 400 mg de ácido fólico. Un pequeño estudio sugiere que la comparación concentraciones de folato en sangre se incrementan mucho más por la suplementación de ácido fólico que por la forma natural de folato en la dieta alimentaria. 13 Las circunstancias económicas y sociales pueden hacer un adecuado incremento de folato en la dieta difícil o improbable, y el cambio de comportamiento que debe existir entre una gran parte de las mujeres puede tardar años en conseguir. El ácido fólico es una vitamina soluble en agua que no tiene toxicidad conocida. Sin embargo, las dosis más altas de ácido fólico puede corregir la anemia de la deficiencia de vitamina B12 (anemia perniciosa), lo que podría ser una pista importante a la presencia de la deficiencia de vitamina B 12 en algunos casos. El ácido fólico no previene las consecuencias neurológicas de la deficiencia de vitamina B 12, y, por esta razón, la recomendación Servicio de Salud Pública advirtió que la ingesta de folato deben no obstante, los estudios que definitivamente abordan la cuestión de la seguridad materna y fetal de ácido fólico no están disponibles . ración dietética recomendada por el Food and Nutrition Board IOM (CDR) de ácido fólico es de 400 mg para adultos y 600 mg para las mujeres embarazadas. 14 Para reducir el riesgo de defectos del tubo neural, el IOM recomienda que las mujeres que pueden quedar embarazadas consuman 400 mg de ácido fólico todos los días de los alimentos fortificados, suplementos vitamínicos, o una combinación de los dos. Esto es además del folato natural obtenido a partir de una dieta variada. 14 La mayoría de los preparados multivitamínicos contiene 400 g de ácido fólico. Estas preparaciones están disponibles sin receta médica y ya se están tomando en aproximadamente un 30% de las mujeres no embarazadas de 18 a 45 años en los Estados Unidos. 8 Los comprimidos que contienen ácido fólico solo están disponibles sin receta en dosis de hasta 800 mg, pero la disponibilidad es muy limitada en comparación con los preparados multivitamínicos. comprimidos de ácido fólico en una dosis de 1000 mg están disponibles sólo con receta. Esta preparación se utiliza con mayor frecuencia por las mujeres que están tomando 4000 mg a causa de un embarazo NTD afectadas anterior. En marzo de 1996, la Administración de Drogas y Alimentos de mandato que los productos de cereales de grano enriquecido ser fortificados con 140 mg de ácido fólico por 100 g de harina. 15 Esta medida aumenta la proporción de mujeres que consumen la dosis diaria recomendada por el Servicio de Salud Pública de 400 mg de ácido fólico solamente un 3% adicional, ya que este nivel de enriquecimiento proporcionará la mujer promedio sólo un adicional de 100 mg de ácido fólico por día (datos no publicados , 1992). RECOMENDACIONES Prevención de las mujeres sin antecedentes de un embarazo anterior NTD-Afectados. La Academia Americana de Pediatría (AAP) hace suya la recomendación USPHS que todas las mujeres en edad fértil que son capaces de quedarse embarazadas deben consumir 400 (0,4 mg) mg de ácido fólico al día. Debido a la alta tasa de embarazos no deseados en los Estados Unidos, la AAP alienta los esfuerzos en la elaboración de un programa de fortificación de alimentos para proporcionar todas las mujeres una ingesta diaria de 400 mg de ácido fólico. En ausencia de la fortificación óptima, la AAP anima a las mujeres a consumir 400 mg de ácido fólico al día, además de consumir una dieta saludable. En la actualidad, la forma más conveniente, barato y directo para cumplir con la dosis recomendada es tomar un complejo multivitamínico que contenga 400 mg de ácido fólico, pero los esfuerzos para aumentar la disponibilidad de los suplementos de ácido de sólo fólico debe animar a las mujeres que prefieren no tomar multivitaminas. Debido a que el riesgo de defectos del tubo neural no se elimina totalmente por el uso de ácido fólico, el cribado prenatal de rutina para los defectos del tubo neural sigue siendo aconsejable. Prevención de mujeres que han tenido un embarazo afectado Anterior-NTD. Las mujeres con antecedentes de un embarazo anterior resulta en un feto con un defecto del tubo neural deben ser advertidos de los resultados del estudio del MRC. Durante los tiempos en los que no se planifica un embarazo, estas mujeres de alto riesgo deben consumir 4000 (4 mg) mg de ácido fólico por día. Sin embargo, se les debe ofrecer tratamiento con 4000 mg de ácido fólico por día a partir de 1 mes antes del tiempo que planean quedar embarazadas y durante los primeros 3 meses de embarazo, salvo que esté contraindicado. Las mujeres deben ser advertidos de no tratar de alcanzar los 4000 mg dosis diaria de ácido fólico al tomar el control de venta libre o con receta multivitaminas contiene ácido fólico debido a la posibilidad de ingerir niveles dañinos de otras vitaminas, por ejemplo, la vitamina A. Es 17 Cabe señalar que 4000 mg de ácido fólico no impidió que todos los defectos del tubo neural en el estudio MRC. Por lo tanto, los pacientes de alto riesgo deben ser advertidos de que la suplementación con ácido fólico no excluye la necesidad de asesoramiento o para el examen de la prueba prenatal para defectos del tubo neural. Prevención Para otras personas de alto riesgo. Sin prevención dirección de intervención o estudios de observación para otras personas de alto riesgo. Las mujeres con un pariente cercano (por ejemplo, un hermano, o sobrino) que tiene un defecto del tubo neural (riesgo es de aproximadamente 0,3% a 1,0%), las mujeres con diabetes mellitus tipo 1 (riesgo es de aproximadamente 1%), las mujeres con trastornos convulsivos siendo tratados con ácido valproico o carbamazepina (riesgo es de aproximadamente 1%), y las mujeres o sus parejas que tienen un defecto del tubo neural (riesgo puede ser de 2% a 3%) 18 y están planeando un embarazo deben discutir con su médico el riesgo de un niño afectado y las ventajas y desventajas de aumentar su consumo de ácido fólico periconcepcional diariamente a 4.000 g. Los programas públicos de salud: La suplementación, Vigilancia y fortificación de alimentos. La AAP recomienda que el Departamento de Salud y Servicios Humanos expedita elaborará y aplicará un programa educativo para prevenir defectos del tubo neural ácido fólico prevenibles a través del uso de suplementos, alimentos enriquecidos, o una combinación de ambos. El programa debe apoyar la vigilancia de las variables de eficacia y los efectos adversos para perfeccionar la dosis y mecanismos de acción de folato eficaz. A la luz de la reciente recomendación de la OIM, la AAP también anima a los esfuerzos adicionales en la elaboración de un programa de fortificación de alimentos con ácido fólico para proporcionar todas las mujeres capaces de quedar embarazada una ingesta diaria de 400 mg de ácido fólico. Comisión de Genética, 1998-1999 Franklin Desposito, MD, Presidente Christopher Cunniff, MD Jaime L. Frías, MD Notas al pie Las recomendaciones de esta declaración no indican un curso exclusivo de tratamiento o sirven como un estándar de atención médica. Las variaciones, teniendo en cuenta las circunstancias individuales pueden ser apropiados. DTN = defectos del tubo neural • Servicio de Salud Pública de Estados Unidos = Servicio de Salud Pública • CDC = Centros para el Control y Prevención de Enfermedades • MRC = Consejo de Investigación Médica • OIM = Instituto de Medicina • AAP = Academia Americana de Pediatría Referencias Centros de Control y Prevención de Enfermedades. La vigilancia de la anencefalia y la espina bífida y el impacto del diagnóstico prenatal. Estados Unidos, 1985-1994. MMWR. 1996; 44 (SS-4): 1-13 MRC Vitamin Study Research Group (1991) La prevención de defectos del tubo neural: resultados del Estudio de vitamina Consejo de Investigación Médica. Lanceta. 338. 131-137. Czeizel AE, me Dudás (1992) Prevención de la primera aparición de defectos del tubo neural mediante la suplementación de vitamina periconcepcional. N Engl J Med. 327. 1832 - 1835. 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